3割でも医療費が払えない…高額療養費制度と限度額適用認定証

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病気になりお医者さんにかかった場合、窓口でお金を支払いますが、健康保険証を提示すれば3割の自己負担で済みます。

風邪や虫歯等であればそんなに費用はかかりませんが、入院や手術等で医療費が高額になった時は、どうなるのでしょうか?

健康保険の高額医療費制度

実は健康保険には、高額療養費という給付があり、1ヶ月の自己負担額が一定額以上を超えた場合、超えた部分については請求すれば後からお金が払い戻されるのです。

例)お給料が20万円の人が入院して1ヶ月の医療費が100万円かかり、

窓口で3割の30万円を支払った場合

300,000円 - 57,600円 = 242,400円

下記の自己負担限度額の表を見てもらうと標準報酬月額(ほぼ何もひかれていないお給料額)が26万円以下なので、この人の自己負担上限額は57,600円となります。

つまり57,600円を超えて支払った分の242,400円が後から払い戻されるのです。

自己負担限度額の70歳未満の方の場合

所得区分 自己負担限度額
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

この高額療養費ですが、原則として本人が加入している健康保険(健康保険組合、協会けんぽ、市区町村等)に請求をします。

高額療養費の給付制度を知らないで、請求せずに払い戻しを受けていない人が大勢いますので注意が必要です。

特に協会けんぽに加入している場合ですが、本来協会けんぽに請求をするのは本人です。

しかし、多くの会社は本人に代わっていろいろな手続等を申請しているのですべて会社にまかせっきりにしていると、会社が失念をしていることがあるのです。

健康保険の担当者は、多数いる社員の個別のことなどよくわかりません。そこで医療費の自己負担が多くなった時は、会社の担当者にお話をしておきましょう。

限度額適用認定証について

高額療養費ですが、医療機関の窓口でいったんは自己負担の上限額を超えて3割を支払わなければなりません。

そこであらかじめ入院や手術で医療費が高額になりそうな場合は、健康保険(協会けんぽ、健康保険組合、市区町村等)に「限度額適用認定証」というものを発行してもらうことができます。

この「限度額適用認定証」というのは、あらかじめ全国健康保険協会に申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受けることで、医療機関の窓口で支払う金額が一定の限度額までに限定できます。

つまり、会計時に医療機関の窓口でこれを見せれば上限額以上は払わなくて済むわけです。

前述の例で言えば、30万円を支払うのではなく、57,600円を支払うだけとなります。

医療費が高くなりそうな時は、「限度額適用認定証」を交付してもらうことをお勧めします。

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